お客様について |
| 会員番号
(会員番号とは？) [必須] | 【例：00K-0000-0000-0000 】 |
| お名前 [必須] | 姓 名 |
| フリガナ [必須] | セイ メイ |
| メールアドレス [必須] | |
| 連絡先電話番号 [必須] | -- |
| ご自宅電話番号 | -- |
| 引越される方の人数 [必須] | 人 |
現在のお住まいについて |
| 現在の住所（都道府県） [必須] | |
| 市区町村 [必須] | （例）江戸川区中葛西 |
| 番地 [必須] | （例）５－３３－１４ |
| 建物名・号室 | （例）夢なびビル３０５ |
| 現在の間取り [必須] | |
階数（総階数と居住階数）
記入例：１０階建ての８階 [必須] | |
| エレベーターの有無 [必須] | |
転居先について |
| 転居先の住所（都道府県） [必須] | |
| 市区町村 [必須] | （例）江戸川区中葛西 |
| 番地 [必須] | （例）５－３３－１４ |
| 建物名・号室 | （例）夢なびビル３０５ |
| 転居先の間取り [必須] | |
階数（総階数と居住階数）
記入例：１０階建ての８階 [必須] | |
| エレベーターの有無 [必須] | |
訪問見積り希望日について |
| 第一希望日 [必須] | 年 月 日 |
| 第二希望日 [必須] | 年 月 日 |
引越について |
| 引越予定日 [必須] | 年 月 日 |
| その他ご要望 | |
紹介会社について ※不明の場合は空欄のまま送信してください。 |
| 紹介会社 | （例）ピタットハウス○○店 |
| 担当者名 | |